במשפחות שכבר פגשו מקרוב מצב רפואי מורכב, יודעים שטיפול עלול להביא איתו גם הוצאות כבדות. מה מכסה ביטוח תרופות מחוץ לסל, במה הוא שונה מהשב״ן ומה חשוב לבדוק מראש
יש משפחות שמסתכלות על ביטוחים כמו על עוד הוצאה חודשית, ויש משפחות שמסתכלות עליהם אחרת: מתוך אחריות. בתחום של ביטוח בריאות זה נובע בדרך כלל מחוויה רפואית במשפחה.
אם גם המשפחה שלכם כבר התמודדה עם מחלה כרונית, מחלה אונקולוגית, מחלה אוטואימונית או מצב רפואי מורכב אחר, אתם כנראה מכירים את המציאות: ברגע האמת, לצד הדילמות הרפואיות יש גם שאלות כלכליות ותפעוליות.
אחת החשובות שבהן: מה קורה כאשר הרופא ממליץ על תרופה יקרה שאינה ממומנת במסגרת סל הבריאות עבור המצב הרפואי המסוים?
זו בדיוק הנקודה שבה כדאי להכיר את הנושא של ביטוח תרופות מחוץ לסל.
קודם כול: מהי תרופה מחוץ לסל?
סל שירותי הבריאות מגדיר אילו תרופות וטיפולים ממומנים במסגרת מערכת הבריאות הציבורית, ולאילו מצבים והתוויות רפואיות הם ניתנים.
הסל מתעדכן מדי שנה, אבל הרפואה מתקדמת במהירות ולא כל תרופה חדשה או שימוש רפואי חדש נכנסים אליו. לעיתים מדובר בתרופה שאינה כלולה בסל כלל; במקרים אחרים התרופה נמצאת בסל, אך אינה ממומנת עבור ההתוויה או המצב הרפואי של המטופל המסוים.
לכן, המונח "תרופה מחוץ לסל" אינו מתייחס בהכרח לתרופה נדירה או ניסיונית. הוא עשוי להתייחס גם לתרופה מוכרת ומאושרת, שהמימון הציבורי שלה מוגבל למצבים רפואיים אחרים.
העלות של תרופות כאלה עלולה להגיע לאלפי ולעשרות אלפי שקלים בחודש, ולעיתים אף יותר.
למה משפחות שכבר פגשו מחלה מקרוב מסתכלות על זה אחרת?
היסטוריה רפואית במשפחה אינה אומרת בהכרח שאדם מסוים יזדקק בעתיד לתרופה יקרה. אבל משפחות שכבר התמודדו עם מחלה מורכבת יודעות שטיפול רפואי הוא לעיתים מסע ממושך, ושלא כל החלטה מתקבלת בתנאים אידיאליים.
לכן, כאשר ביטוח בריאות עומד על הפרק הן יודעות לבדוק מראש:
- אם יומלץ טיפול שאינו ממומן בסל, אילו אפשרויות יעמדו לרשותנו?
- האם קיים אצלנו כיסוי מתאים, ומהם התנאים לקבלתו?
- אילו מסמכים ואישורים יידרשו ברגע האמת?
- מהן מגבלות הכיסוי, החריגים ותקופות האכשרה?
- למי פונים וכיצד מגישים תביעה בצורה מסודרת?
זאת שאלה של מוכנות: בזמן אבחנה או שינוי במצב הרפואי, קשה להתחיל ללמוד מאפס את תנאי הפוליסה, את תהליך האישור ואת המשמעות של כל הסעיפים והאפשרויות.
ביטוח תרופות מחוץ לסל – איפה הוא במערך הביטוח המשפחתי?
מערך הבריאות של המשפחה בנוי מכמה שכבות. השכבה הראשונה היא סל הבריאות הממלכתי, שמעניק לכל תושב את השירותים והתרופות הכלולים בו. מעליו נמצאות תוכניות שב״ן (שירותי בריאות נוספים) של קופות החולים, שמרחיבות שירותים וזכאויות מסוימים.
השכבה הבאה היא הביטוח הפרטי, של חברות הביטוח, שנועד לתת מענה לסיכונים ולהוצאות שאינם מקבלים כיסוי מספק בשכבות הציבוריות.
בתוך הביטוח הפרטי, הכיסוי לתרופות מחוץ לסל כבר אינו נחשב הרחבה שולית אלא לנדבך יסוד. מאז 1 באוקטובר 2023, ביטוח תרופות מחוץ לסל הוא אחד משלושת רכיבי פוליסת הבריאות הבסיסית שנקבעה במסגרת רפורמת ביטוחי הבריאות, לצד השתלות וטיפולים מיוחדים בחו״ל וניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בחו״ל.
למבוטחים חדשים (בדרך כלל משפחות צעירות) יש להציע תחילה את רובד הבסיס.
הסיבה להיותו חלק מן הרובד הבסיסי – שהוא נועד להתמודד עם אירוע שאולי לא יתרחש לעולם, אך אם יתרחש הוא עלול ליצור הוצאה גבוהה ומתמשכת, שמשפחה רגילה תתקשה לשאת. לאורך שנים מומחי ביטוח טוענים כי הכיסוי לתרופות הוא הראשון שמשפחה צריכה לרכוש.
שב״ן של קופת החולים וביטוח פרטי: חשוב להבין את ההבדל
תוכניות השב״ן של קופות החולים מעניקות מגוון רחב של שירותים, הנחות וזכאויות רפואיות. עם זאת, הן אינן תחליף מלא לביטוח תרופות פרטי.
בפרט בתחום התרופות – תוכניות השב״ן אינן רשאיות להציע כיסוי לתרופות מצילות או מאריכות חיים שאינן כלולות בסל עבור ההתוויה הנדרשת.
לעומת זאת, ביטוח פרטי לתרופות מחוץ לסל הוא כיסוי חוזי שנועד להתמודד עם מצבים רפואיים מוגדרים. בפוליסות הפרטיות המשווקות כיום תנאי הליבה מוסדרים במתכונת אחידה, והכיסוי עשוי לכלול:
- תרופה שאינה בסל ואושרה לטיפול במצב הרפואי
- תרופה הנמצאת בסל, אך לא להתוויה הנדרשת
- תרופות מסוימות הניתנות שלא לפי ההתוויה הרשומה, כאשר קיימת תמיכה רפואית מוכרת לשימוש – Off Label
- תרופות “יתום” למחלות נדירות
- תרופות מיוחדות העומדות בתנאי הפוליסה
- בדיקות גנטיות מסוימות להתאמת טיפול תרופתי במחלת הסרטן
הזכאות תלויה בהגדרות הפוליסה, במצב הרפואי, בהמלצת הרופא, באישורים הנדרשים. כמו כן, עשויות להיות החרגות שנקבעו כבר בתהליך החיתום בעת ההצטרפות.
מה חשוב לבדוק לפני שמצטרפים לביטוח?
ביטוח נועד למצבים עתידיים ולא לאירוע רפואי שכבר התרחש. לכן ההצטרפות כרוכה בדרך כלל במילוי הצהרת בריאות ובחיתום רפואי.
חברת הביטוח עשויה לקבל את המבוטח בתנאים רגילים, לקבוע החרגה או תוספת מחיר, או שלא לאשר את ההצטרפות.
בפוליסת התרופות הבסיסית תקופת האכשרה היא 90 ימים, למעט מקרה ביטוח שנגרם עקב תאונה.
לפני ההצטרפות כדאי לבדוק:
- מה בדיוק מכוסה ומה מוחרג
- האם קיימת החרגה הקשורה למצב רפואי קודם
- מהי תקופת האכשרה
- מהן תקרות הכיסוי וההשתתפות העצמית
- מהו התהליך לקבלת אישור
- האם יש צורך באישור מראש לפני רכישת התרופה
- האם כבר קיים כיסוי דומה בפוליסה אישית או קבוצתית
איך זה עובד ברגע שזקוקים לתרופה?
התהליך עשוי להשתנות לפי סוג התרופה ותנאי הפוליסה, אבל בדרך כלל הוא כולל כמה שלבים:
- קבלת המלצה רפואית: רופא מומחה או רופא בית חולים ממליץ על התרופה ומסביר את הצורך הרפואי.
- איסוף מסמכים: אבחנה, סיכומי טיפול, מרשם, בדיקות ומידע על טיפולים קודמים.
- בדיקת תנאי הכיסוי: בודקים אם התרופה וההתוויה עומדות בהגדרות הפוליסה ואם קיימת החרגה רלוונטית.
- הגשת בקשה לחברת הביטוח: במקרים רבים חשוב לקבל אישור לפני רכישת התרופה או תחילת הטיפול.
- השלמת מידע במידת הצורך: חברת הביטוח עשויה לבקש מסמכים או חוות דעת נוספים.
- בחינת התשובה: במקרה של דחייה, ניתן לבקש נימוק מפורט ולבדוק אפשרות לערעור, לבחינה מחודשת או לפנייה לגורם מקצועי מתאים.
לסיכום: שומרים על האפשרות לקבל את הטיפול המתאים
לאורך שנים מומחי ביטוח טוענים כי הכיסוי לתרופות הוא הראשון שמשפחה צריכה לרכוש.
תרופה שאינה כלולה בסל עלולה לעלות המון כסף, בסדרי גודל קשים לעיכול. ביטוח תרופות מחוץ לסל נועד לספק מימון במקרים העומדים בתנאי הפוליסה, וכך לצמצם את האפשרות ששיקול כלכלי כבד יעמוד בין המטופל לבין טיפול רפואי מתאים.
ביטוח תרופות מחוץ לסל הוא אחד הכיסויים החשובים במערך ביטוח הבריאות המשפחתי, ובצדק הוא מוגדר כיום כחלק מרובד הבסיס. הוא מעניק למשפחה שכבת הגנה בדיוק במקום שבו העלויות עלולות להיות הגבוהות ביותר.
יש לכם ביטוח לתרופות מחוץ לסל? בואו נבדוק אותו. אין לכם עדיין ביטוח לתרופות? בואו נראה מה אתם צריכים.
